Nefrología, Angiología y Reumatología (2023)

Los trastornos circulatorios arteriales en las piernas son enfermedades indicadoras de un ataque cardíaco y un derrame cerebral y deben reconocerse y tratarse temprano para mejorar la esperanza de vida. La medición de la presión en el tobillo es la prueba de detección más simple.

La enfermedad oclusiva arterial periférica (EAP) se refiere a una restricción en el flujo de sangre arterial a las extremidades debido al estrechamiento o la oclusión de los vasos sanguíneos. El diagnóstico conocido coloquialmente como enfermedad del escaparate es una enfermedad muy extendida. El número de casos no notificados es grande: según un estudio realizado recientemente en consultas de médicos generales, alrededor del 20%, es decir, 1/5 de los ancianos, tenían un trastorno circulatorio hasta ahora desconocido en las grandes arterias de las piernas, es decir, una EAP. Según estimaciones, en Alemania viven alrededor de 4,5 millones de pacientes con trastornos circulatorios en las piernas.

Ahora podría pensar que tener un trastorno circulatorio en las piernas no es un problema si no causa ningún problema. Desafortunadamente, ese no es el caso. Sin embargo, ahora se sabe que después de solo 1 año, la tasa de mortalidad de los pacientes con EAP es casi 3 veces mayor que la de los pacientes que no tienen EAP, es decir, los pacientes con EAP mueren con mucha más frecuencia. ¿Porqué es eso? Se sabe que los pacientes con EAP también tienen cambios vasculares en otras regiones. Una cuarta parte de los afectados tienen un estrechamiento de la arteria carótida, la mitad tiene enfermedad de las arterias coronarias. Esto se asocia con un riesgo 2-3 veces mayor de accidente cerebrovascular y un riesgo 4 veces mayor de ataque cardíaco. PAD es un indicador, un marcador de enfermedad para un ataque al corazón y un derrame cerebral. Más de la mitad de los pacientes con EAP mueren como consecuencia de una enfermedad de las arterias coronarias y alrededor del 10 % mueren a causa de un accidente cerebrovascular.

El pronóstico es bastante grave, ya que la tasa de mortalidad de los afectados es comparable a la de algunos tipos de cáncer.La gravedad de los trastornos circulatorios se correlaciona con el riesgo cardiovascular, i. h cuanto más avanzado sea el estrechamiento vascular y la oclusión de las piernas, mayor será el riesgo de morir de un ataque al corazón o un derrame cerebral. Por lo tanto, el trastorno circulatorio en las piernas está asociado con otras enfermedades vasculares potencialmente mortales. El tratamiento farmacológico de un trastorno circulatorio de la pierna no solo evita las amputaciones, sino que también protege a los pacientes de la muerte vascular, por lo que obtienen una ventaja de supervivencia, i. h cuyas vidas se salvan. Por lo tanto, es extremadamente importante reconocer un trastorno circulatorio en las piernas en las primeras etapas para que se puedan tomar medidas preventivas rápidamente.

Arterioesclerosis: ¿qué es?

Las arterias son órganos musculares en forma de tubo. En el interior, estos están revestidos con una capa suave de células endoteliales, la llamada íntima. Está separado de la muscularis media, que consta de células musculares lisas, por una membrana elástica. Afuera, el vaso está cubierto por la llamada adventicia, que consiste en tejido conectivo laxo.

El desarrollo de la arteriosclerosis es un proceso de larga duración, que aún hoy no se ha explicado claramente en todos los puntos. En particular, los factores desencadenantes se discuten de manera controvertida. Independientemente de estos factores desencadenantes, ¿qué sucede realmente? La capa endotelial (íntima) se daña en un punto específico de su superficie. Para reparar el daño, se adhieren las plaquetas de la sangre, que juegan un papel importante en la cicatrización de todas las heridas y también en la coagulación de la sangre. Desafortunadamente, las plaquetas no pueden cubrir completamente el daño. Como resultado, la capa endotelial se vuelve más permeable. La permeabilidad del tejido también se llama permeabilidad.
Un ciclo permite que las placas sigan creciendo. El aumento de la permeabilidad conduce a la hinchazón de la íntima, el edema de la íntima. Ahora el sistema de defensa del cuerpo está en alerta. Las células carroñeras, "alimentadas" con grasas (más precisamente lipoproteínas que transportan LDL), se almacenan en la pared del vaso y forman allí células espumosas (se ven espumosas desde el interior bajo el microscopio), que continúan creciendo. Finalmente, las células espumosas se abren y luego atraen más células carroñeras, que a su vez forman células espumosas. Se ha establecido un ciclo que hace que las placas sigan creciendo.
Las placas arterioscleróticas forman costras que se extienden dentro de la arteria. Como reacción al edema de la íntima, también aumenta el tejido conectivo que, además, engrosa la íntima. Esto puede conducir a una falta de suministro de oxígeno a esa zona de la arteria. Como resultado, las células endoteliales mueren. Las sales de calcio pueden acumularse alrededor de estas células muertas. Según la cantidad de grasa o calcio que haya en las placas de aterosclerosis, pueden ser blandas o duras. En algunos lugares son blandas y redondas, en otros forman costras duras. Estas placas pueden romperse, desgarrando completamente la íntima. Luego, el desgarro se cubre con coágulos de sangre. En general, la elasticidad que es tan importante para las arterias disminuye. Debido al edema de la íntima y los depósitos, la luz de las arterias también se vuelve cada vez más estrecha. Al final hay un infarto o un derrame cerebral. Hasta cierto punto, el cuerpo puede compensar la vasoconstricción arteriosclerótica. Alrededor del 30 por ciento o más de la vasoconstricción puede provocar enfermedades secundarias, p. B. presión arterial alta. Si las placas ateroscleróticas continúan creciendo, la arteria puede bloquearse por completo. El área normalmente abastecida de oxígeno por la arteria ahora está privada de oxígeno. Este proceso se llama isquemia. Si el tejido muere como resultado de la isquemia, esto se denomina infarto (ejemplo: ataque cardíaco o accidente cerebrovascular).

¿Por qué claudicación intermitente?

¿Cómo se produce el dolor dependiente de la carga, que provoca dolor en la pantorrilla después de caminar una cierta distancia?
En reposo, la vasoconstricción no representa un obstáculo relevante para el flujo de sangre Suministro adecuado a los músculos. Bajo estrés, el volumen de sangre entrante aumenta en un factor de 10-15. La obstrucción del camino de la corriente, que no es relevante en reposo, se vuelve relevante bajo estrés, lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo a los músculos. Según Fontaine, la claudicación se clasifica como etapa II de la enfermedad arterial oclusiva.

Diagnóstico de EAP

¿Qué síntomas tienen los pacientes con un trastorno circulatorio en las piernas o los brazos? Los pacientes refieren dolor en la pierna o el brazo que se produce cuando se esfuerzan, que tienen que parar después de cierta distancia, o que el brazo se cansa al realizar ciertas actividades. En algunas personas, el trastorno circulatorio es tan pronunciado que sienten dolor incluso cuando están descansando o que se les forman espacios abiertos en los pies o los dedos. El médico preguntará si hay antecedentes familiares de enfermedad vascular, qué factores de riesgo tiene el paciente, qué trabajos y pasatiempos tiene y qué medicamentos está tomando.
Durante el examen físico, se registran el color de la piel y los defectos de la piel, la temperatura de la piel y el estado del pulso. En la imagen se puede ver que el pie derecho es significativamente más pálido que el izquierdo. Los defectos de la piel ya avanzados se pueden ver aquí. Los pulsos se sienten en las ingles, detrás de las rodillas y en los pies. El médico también quiere saber si se pueden escuchar los sonidos del flujo vascular. Al final, se pueden realizar pruebas de funcionamiento. El estado del pulso, las diferencias laterales de temperatura, los defectos de la piel se registran en el examen físico. Las pruebas de estrés, como la prueba del puño cerrado y la prueba de posición de Ratschow, pueden ayudar a identificar fácilmente los déficits de circulación.

Una medición de la presión de oclusión Doppler examina la relación entre la presión arterial sistólica en los tobillos y la de los brazos. El cociente así determinado (el llamado índice tobillo-brazo) da una valiosa indicación de la presencia y gravedad de un trastorno circulatorio arterial. Este examen se lleva a cabo de la siguiente manera: después de que el paciente haya descansado durante 5 a 10 minutos, se registra el flujo de sangre en una arteria del pie usando una sonda Doppler. Luego se infla un manguito de presión arterial en la parte inferior de la pierna y el flujo de sangre se estrangula tanto que no se puede escuchar la señal Doppler. Al igual que con la medición conocida de la presión arterial en el brazo, la presión se vuelve a liberar lentamente hasta que se puede derivar nuevamente una señal de flujo. El valor medido corresponde a la presión arterial sistólica.

Otro método de investigación es la pletismografía acral. Las curvas de pulso se derivan de los dedos de las manos y los pies utilizando sensores de luz especiales. Dependiendo de la situación de la circulación sanguínea, se obtienen diferentes curvas de pulso. El desarrollo va desde curvas de pulso normales hasta pulsos cada vez más planos hasta una línea 0, donde casi no entra más sangre en la periferia y la circulación sanguínea ya está críticamente restringida.

Otro componente del diagnóstico angiológico es la ergometría en cinta rodante. Mide la distancia recorrida máxima y sin dolor en condiciones específicas. El examen es muy útil en los controles de la terapia. La carga de la cinta se realiza a 3 km/h y 12% de inclinación.

Oscilografía según Gesenius-Keller

Una medición de la presión parcial de oxígeno transcutánea permite medir el contenido de oxígeno (PO2) de la superficie de la piel. Se requiere un suministro suficiente de oxígeno y nutrientes para permitir la cicatrización de heridas. Medir los bordes de la herida ayuda a determinar hasta qué punto pueden sanar las heridas. La medición se lleva a cabo utilizando un electrodo especial.Para tener condiciones de examen estandarizadas, la piel se calienta a 41°C y el valor se puede leer después de 15 minutos.
Con la ayuda del examen físico y los exámenes basados ​​en aparatos enumerados anteriormente, se sabe si existe un trastorno circulatorio y, de ser así, en qué localización aproximada.

Se necesitan diagnósticos por imágenes para obtener información más detallada. La ecografía dúplex es un excelente primer paso aquí. Aquí, los obstáculos de flujo en todo el trayecto vascular del brazo y la pierna generalmente se pueden reconocer y evaluar con mucha precisión. El examen no es estresante y puede repetirse a voluntad. La importancia depende de la experiencia del examinador y del equipo y la calidad del dispositivo de ultrasonido. La ventaja del método de ultrasonido es que no solo se pueden mostrar bien la localización, el tipo y el alcance de los cambios en la pared del vaso, sino que también se pueden usar mediciones de velocidad para evaluar con precisión la importancia de estos cambios para el flujo sanguíneo.

La angiografía y la ecografía dúplex se complementan entre sí como exámenes. La angiografía muestra la apertura del vaso perfundido, mientras que la ecografía dúplex permite evaluar la pared del vaso. La decisión de realizar un procedimiento de catéter intervencionista a menudo se puede tomar sobre la base del examen de ultrasonido solo, y el siguiente paso es una expansión con globo de los vasos estrechos u ocluidos. Si todavía hay ambigüedades después del examen de ultrasonido o si se planea una operación para mejorar la circulación sanguínea, se utiliza otro procedimiento de imagen. La angiografía por tomografía computarizada (CTA) y la angiografía por tomografía por resonancia magnética (MRA) están disponibles.

La CTA es un procedimiento de rayos X no invasivo en el que los vasos y sus estructuras circundantes se visualizan en un tubo de rayos X después de la administración intravenosa de un agente de contraste yodado. Es una investigación rápida. Es ventajoso que las calcificaciones de los vasos estén bien registradas; en el caso de calcificaciones severas, la evaluación del grado de estenosis a veces es más difícil. Además de la desventaja de la exposición a la radiación, es especialmente importante evitar las complicaciones asociadas con los medios de contraste: el contenido de yodo puede provocar una hiperfunción en enfermedades tiroideas preexistentes y algunos pacientes son alérgicos a los medios de contraste y, dado que los medios de contraste pueden provocar a un mayor deterioro de la función renal en el caso de enfermedades renales preexistentes. Sin embargo, el riesgo de estas complicaciones puede reducirse significativamente mediante pretratamientos farmacológicos apropiados.

Un método de formación de imágenes no invasivo alternativo es la formación de imágenes por resonancia magnética. El medio de contraste que contiene gadolinio se tolera mucho mejor: las reacciones alérgicas son extremadamente raras y no se alteran ni la función tiroidea ni la renal. Debido al riesgo de interferencia electromagnética, este método no se puede utilizar con implantes activos como marcapasos. Otros implantes ferromagnéticos también son una contraindicación, sin embargo, este es la minoría de los materiales utilizados. Este método requiere más equipo y requiere más tiempo, y algunos pacientes son claustrofóbicos en el tubo angosto. La desventaja es que no se visualizan las calcificaciones y los stents y se tiende a sobrestimar el grado de estrechamiento de los vasos.

La angiografía por sustracción digital intraarterial (p. ej. DSA) es un procedimiento invasivo que requiere la punción de una arteria para inyectar el medio de contraste yodado directamente en el vaso arterial. La gran ventaja es que esta visualización se puede combinar directamente con el procedimiento vasodilatador (ver también terapia).

terapia

Respecto a la modificación de los factores de riesgo: Un paciente típico de EAP es hombre, mayor, fumador, diabético, tiene lípidos en sangre elevados y presión arterial alta. Algunos de los factores de riesgo no pueden ser influenciados, algunos pueden y deben ser modificados. El manejo de los factores de riesgo significa cambios en el estilo de vida; esto incluye una dieta saludable, dejar de fumar, aumentar la actividad física y reducir el exceso de peso.

Se debe apuntar a un nivel de azúcar en la sangre cercano al normal. El valor objetivo de RR es 130/80, se debe aspirar a valores de colesterol < 200 mg/dl. Nuestro centro vascular persigue el objetivo de un nivel de colesterol LDL < 80 mg/d, como también se recomienda a los pacientes con enfermedad coronaria. Por lo general, esto solo se puede lograr a través de la terapia con medicamentos, generalmente con las llamadas estatinas. Este grupo de sustancias no solo reduce el nivel de colesterol, sino que también tiene otros efectos de protección vascular; por ejemplo, se puede ver que aumenta la distancia recorrida sin síntomas en el caso de claudicación intermitente.

La administración de ácido acetilsalicílico en la ODPA está establecida desde hace años a dosis de 75-325 mg, siendo la dosis estándar 100 mg. La administración de AAS reduce el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte por enfermedad vascular en un 32 %. Los infartos no fatales se reducen en un 32% y los infartos cerebrales no fatales se reducen en un 46%. Se consigue una reducción del 20% de la mortalidad vascular. La pregunta de si los pacientes en etapa I también necesitan AAS no se ha respondido definitivamente.

En la etapa II, se recomienda el entrenamiento de la marcha. Estos son los conceptos básicos del entrenamiento para caminar. Idealmente, el entrenamiento para caminar debe realizarse 3 veces al día a un ritmo normal de caminata. Se determina la distancia máxima de caminata, después de lo cual se camina el 90% varias veces sin entrar en el dolor. La distancia máxima a pie se redefine semanalmente. Se ha demostrado en numerosos estudios que es posible duplicar la distancia recorrida con un entrenamiento constante para caminar. Sin embargo, la experiencia muestra que solo 1/3 de los pacientes logran tales resultados. Otro tercio tiene contraindicaciones o limitaciones severas para el entrenamiento de la marcha, otro tercio no tiene la motivación necesaria.

Si la terapia conservadora ya no es suficiente debido a una mejoría insuficiente de los síntomas o al peligro de la extremidad, el siguiente paso es el tratamiento intervencionista radiológico. Después de la anestesia local, se punza la arteria inguinal y se introduce un llamado esclusa. Es un tubo de plástico con una válvula que permite insertar guías y catéteres sin pérdida de sangre. En la angioplastia transluminal percutánea, se pasa un alambre fino a través de la estenosis del vaso y se usa como riel guía para los catéteres. Estos se colocan en la zona de los cuellos de botella y se despliega con alta presión el globo montado sobre ellos. Esto ensancha el estrechamiento.

A menudo se tiene que insertar un soporte de vaso, el llamado stent, para estabilizar la pared del vaso y lograr un buen resultado permanente.
Posibles razones para la implantación de un stent: Si la pared interna del vaso se desprende durante la expansión del globo (disección) Si el vaso se vuelve a estrechar después de la expansión (retroceso) Si el estrechamiento es muy fuerte y se espera una disección con fuerzas mecánicas elevadas. Si se han agotado las posibilidades de la terapia intervencionista o si tal intervención no es posible debido a la localización de la lesión, es necesario el tratamiento quirúrgico. Los segmentos vasculares cortos se limpian quirúrgicamente, a veces con un conjunto errante usando un segmento de vena, se colocan derivaciones plásticas o venosas más largas, que tienen un curso similar al de los vasos nativos o, a veces, también funcionan de manera diferente a los vasos nativos, por ejemplo, un bypass entre la ingle y parte inferior de la pierna mientras se omite la fosa poplítea.